Ejercicio de estilo
Danielle Roulot
Presentación de la psicoterapia institucional a los administrativos
La psicoterapia institucional no es ni una innovación audaz ni un método fuera de moda. Ya que, aún habiendo recibido su nombre en los años 50, podemos, en el curso de los dos últimos siglos, encontrarle numerosos predecesores. Esos clínicos, que tenían una práctica tan cercana a la nuestra, intentaban simplemente ejercer una psiquiatría honesta.
Así, Bleuler mismo -el creador de la noción de esquizofrenia en 1911- describía ya cómo la estructura hospitalaria puede venir a reforzar la sintomatología psicótica. “Nuestra tarea, escribe A. Répond, uno de los discípulos de Bleuler, consiste en elegir un instante favorable para hacer una brecha en el autismo en donde se sepulta el esquizofrénico e impedirle recaer en él.” Pero ese “instante favorable” no es de ningún modo programable; incluso es necesario que un miembro del equipo curador esté presente para tomarlo, lo que exige, naturalmente, una cierta calidad de presencia. La psicoterapia institucional no es más que un análisis exhaustivo de este tipo de reflexión, que lleva justamente hasta su consecuencia lógica: la organización de estructuras adaptadas al tipo de enfermos que curamos... “Constatamos que no tenemos contacto afectivo con el esquizofrénico. ¿No deberíamos entonces tratar de establecerlo?”, decía E. Minkowski, otro discípulo de Bleuler. Y, agregaríamos nosotros, ¿no deberíamos nosotros poner en juego todos los medios posibles para favorecer las ocasiones de establecerlo? Es en este sentido que la psicoterapia institucional no es una simple “práctica”, ya que su puesta en juego concreta no existe mas que sobre la base de una reflexión clínica incesante. Técnicas tales como el Club de enfermos, los talleres, las reuniones; no tienen un objetivo simplemente ocupacional, sino que apuntan sobre todo a reestablecer un lazo social entre aquellos que se refugiaron en el autismo. Actividades tales como conducir los vehículos, las discusiones sobre la actualidad, mantienen un lazo auténtico con la realidad en aquellos que intentaron huir de ella. La llegada cotidiana de pacientes, anteriormente hospitalizados y ahora externados, en “hospital de día” (antes que nada) fortifica ese lazo (al mismo tiempo que la esperanza) en aquellos que están todavía hospitalizados a tiempo completo. Por ejemplo, una persona que había estado hospitalizada, habiendo descubierto un interesante curso de dibujo en una casa de cultura cercana, incita a pacientes todavía hospitalizados. Es por otro lado sorprendente darse cuenta a qué punto nuestros ex hospitalizados se interesan en todo lo que concierne a la vida de Blois, la ciudad cercana.
Ese trabajo sobre el ambiente, que apunta a mantener una vida social en los pacientes hospitalizados, demanda de parte del personal curador un gran esfuerzo: aprender a dirigir las reuniones y a solicitárselo, de manera no intrusiva; a tal paciente encerrado en su mutismo; saber tomar la iniciativa de organizar una actividad puntual en el momento oportuno: festejar el cumpleaños de una persona que su familia “olvidó”, o servirse de la ocasión donde un esquizofrénico, por primera vez en años, manifiesta el deseo de comprar una camisa nueva para organizar con él una salida de compras a la mañana siguiente, a riesgo de transformar su propio empleo del tiempo. Reecontramos aquí la definición que daba A. Répond de la tarea del psiquiatra: tomar todas la ocasiones posibles de “hacer una brecha en el autismo”.
Abordar al enfermo como un individuo suceptible de curación
¿Esta supuesta técnica particular acarrea “cargas suplementarias”? No es de ninguna manera obligatorio, para organizar un taller, el disponer de material sofisticado. Cámaras de video y computadoras cuentan menos para ellos mismos que para el tipo de relaciones de complementariedad que su manejo permite instaurar entre los pacientes. No es tampoco necesario tener un personal técnicamente calificado para tal actividad: la dimensión del contacto humano permanece para nosotros siempre prioritario. Al contrario, es evidente que, a mayor gama de actividades propuestas a los pacientes, mayor será la posibilidad de que un psicótico pueda encontrar entre ellas alguna cosa suceptible de despertar en él una chispa de interés -por mas fugaz que ésta sea.
Las “cargas suplementarias” inherentes a la práctica de la psicoterapia institucional consisten por lo tanto, esencialmente, en disponer de un número suficiente de miembros del personal curador a fin de mantener esta gama de actividades tan diferentes pero relacionadas las unas a las otras por la estructura del “club terapéutico de pacientes”, lo que hace un conjunto heterogéneo y no una yuxtaposición heteróclita, lo que evita también que la participación regular en un taller sea solamente la ocasión de adquirir una estereotipia suplementaria. Sin duda también el hecho de que hayamos elegido tratar a cada uno de nuestros pacientes en su singularidad -hasta el mas delirante, el mas retraído, o el mas autista -sin jamás desinteresarnos de alguno bajo el pretexto de incurabilidad, exige ante este tipo de paciente un cierto tipo de presencia, a la vez cualitativo y cuantitativo, mas que una ayuda impersonal para los cuidados corporales cotidianos.
Minkowski escribe: “En psiquiatría la noción de curabilidad puede tener por si misma un valor curativo”. Y Répond: “Si sostenemos el escepticismo terapéutico en el tratamiento de la esquizofrenia, es que esta actitud no es de ningún modo indiferente a los resultados del tratamiento”.
El alcance terapéutico de “el hecho mismo de abordar al enfermo como individuo susceptible de curación” no concierne solamente al enfermo mismo, sino a otros pacientes, testigos de esta actitud colectiva. No solamente alguno de esos pacientes puede adquirir una cierta confianza en el equipo, cuya atención hacia otro le significa indirectamente que él tampoco será jamás abandonado (el temor a ser abandonado constituye un obstáculo mayor en toda empresa terapéutica con esquizofrénicos, aumentando el “negativismo” y aún algunas veces siendo su único origen). A través del respeto dado por el equipo a un enfermo mas desprovisto que él, puede reencontrar el sentimiento de su propia dignidad, él que siempre fue preso de su culpabilidad, asimila enfermedad mental y decadencia humana. Es conmovedor ver la atención que le prestará a un “más enfermo que él” a su vez redescubriendo el sentido de la ayuda mutua, haciendo el esfuerzo de salir de su propio autismo, sintiéndose por fin útil para alguien, él que se reprocha ser inútil para la sociedad porque es no- productivo. Es, por lo tanto extraño tener que “demostrar claramente las cargas suplementarias ligadas a la práctica de la psicoterapia institucional”. ¿No funciona la clínica de La Borde siguiendo este mismo rumbo, desde hace años, con un precio de jornada ridículamente bajo? Esta práctica no es, de hecho, más que el establecimiento de condiciones suficientemente buenas para poder tratar de la manera mas personal a cada uno de nuestros pacientes. Cuando se conoce la importancia que los psicoanalistas de psicóticos, tal como G. Pankow o M. Klein, le dan al espacio y a las actividades aparentemente anodinas, como ordenar un placard, se vuelve evidente que cada paciente debe ser asociado a la puesta en orden de su pieza, lo que evitará que entre en pánico al constatar que algún “tesoro”, particularmente investido, desapareció. Acomodar la pieza de un paciente demanda mucho tiempo... y mucha paciencia de parte del equipo curador.
Poner en marcha todos los medios susceptibles para restablecer el contacto afectivo
Hay cosas muy simples que permiten que un espacio terapéutico no se constituya como un medio separado de la “realidad exterior” y de la vida en sociedad. Es que mantenemos los elementos constitutivos de esta “realidad exterior”. De este modo cada uno de nosotros tiene el hábito de decir lo que quiere a quien quiere –por otro lado racionalmente no sabemos de verdad por qué mantenemos una lejanía con uno y por qué confiamos de antemano en otro. Esta dimensión elemental de la vida ordinaria tiende a desaparecer en el hospital psiquiátrico: las confidencias son reservadas al médico o al psicoanalista, es decir a un status y no a una persona elegida. ¿No hay ahí algo completamente artificial, que contribuye a hacer de un lugar terapéutico un lugar artificial? Por otra parte, es necesario no dejarse llevar por las apariencias: un enfermo confía más voluntariamente en la mujer de limpieza que arregla su pieza que en el médico al cual frecuentemente le tiene miedo. Pensamos en La Borde que es esencial mantener esta dimensión elemental de la vida habitual: un enfermo dice lo que quiere a quien quiere siendo su interlocutor un médico o un cocinero.
Ésto, bien comprendido, exige que el conjunto del personal esté formado en esta “escucha”, una “formación continua” de grupos de trabajo, es por lo tanto necesaria. Como así también reuniones en relación a los casos clínicos en las cuales cada uno pueda expresar lo que sabe y lo que percibe del paciente. No pensamos que estas reuniones sean un desperdicio de tiempo.
Otra característica de nuestra práctica sorprende frecuentemente a aquellos que la abordan por primera vez. Aquí aún podemos dejar a Bleuler explicarlo por nosotros: “No se trata, decía, de confrontar a la rigidez de actitud del esquizofrénico, la rigidez de la doctrina psiquiátrica”. Eso que Minkowski explicita así: “También, sin confinarse en un método único, la psiquiatría pondrá en marcha todos los medios susceptibles de reetablecer el contacto afectivo con el enfermo y de reducir su autismo”. Disgusta a muchos que utilicemos “todos los medios posibles” desde la quimioterapia al psicoanálisis (un psicoanálisis aparentemente “ecléctico” que utiliza conceptos de Freud, de Lacan, de Winnicott, de Pankow, de Klein, etc. para comprender mejor lo que le está pasando a un enfermo) pasando por la socioterapia, sin desconocer el aporte de la fenomenología. La psicosis es un fenómeno tan complejo que es mejor tener, como se dice, mas cuerdas en su arco para acercarse lo mas posible.
Naturalmente, esto no tiene sentido mas que si los conceptos aparentemente tan disparatados son utilizados con rigor. Es entonces su complementariedad la que deviene productiva; algunas veces en nuestra investigación teórica, pero sobre todo en nuestra confrontación cotidiana con tal psicótico. Bien entendido, el conjunto del equipo curador debe poder no oponer una actitud rígida- dogmática o jerárquica- a la rigidez de espíritu del esquizofrénico.
Tampoco debe venir a oponerse una rigidez de la organización de cuidados y de la vida cotidiana. Ahí también los grupos de trabajo y de reflexión se muestran necesarios... y eso toma tiempo. Podemos por lo tanto, decir que la única “carga complementaria” que necesita la práctica de la psicoterapia institucional es la de un personal suficientemente numeroso, siendo necesariamente el aspecto “cualitativo” de este personal trabajado constantemente en una suerte de “formación continua”, a partir de grupos de trabajo, y reuniones sobre casos concretos de enfermos.
La “libertad de circulación” constituye un “axioma de base”
Pero la carga financiera que nosotros debemos soportar es más específica en la clínica de La Borde. Aquella del cuidado, acondicionamiento y de la gestión de espacios. La superficie total “habitada” por los pacientes es de 4048 metros cuadrados, de los cuales el 40% está consagrado a los espacios de habitaciones propiamente dichas, y el 60% (2430 metros cuadrados) corresponde a las actividades sociales: talleres, salas de reuniones, invernadero, bibilioteca, sala de música, espacios sin afectación particular que pueden servir como lugar de reposo, de sala de conversación para un pequeño grupo espontáneamente formado o de lugar tranquilo- justo lo que hace falta- en donde uno encuentra la inspiración para escribir una carta a su familia. Sectores dispersos, entre los cuales cada uno puede libremente circular, pero que constituyen también “posibles redes” en aquellos cuya sintomatología está del lado de la errancia y de la deambulación indefinida. La “libertad de circulación” constituye un “axioma de base” de la psicoterapia institucional. No por fantasía: ¿no es el espacio eso a partir de lo cual un esquizofrénico puede reconstruirse? Aquel que deambula recorriendo en realidad un “ninguna parte”. Se trata de transformar esta deambulación incoercible en “circulación” de un lugar definido a otro lugar definido, especificado por una actividad o un ambiente particular. Somos, no obstante, conscientes de que nuestro “camino terapéutico” puede aparecer en contradicción con las orientaciones actuales de la psiquiatría francesa y europea. Es necesario, sin embargo, reflexionar en el hecho de que muchos servicios públicos, entre ellos los mas comprometidos en la política de sector y los mas hostiles a la hospitalización, nos envian pacientes, puesto que 9 sobre 10 demandas de admisión que recibimos vienen de servicios públicos. A menos que imaginemos que se trata de artificios pura y simplemente que apunten a liberarse de la sobrecarga de pacientes, es necesario preguntarse por qué esos psiquiatras y sus equipos piensan que alguno de sus pacientes “se beneficiaría enormemente de una toma a cargo en un medio institucional”. Es necesario constatar que la existencia de lugares terapéuticos de este tipo aparece como un recurso a aquel de nuestros colegas que se rehusan a abandonar (es decir, a condenar) a sus pacientes a una “incurabilidad”, pronunciada en nombre de no se qué dogma todopoderoso sea de origen psicoanalítico u organicista... “No tenemos, desgraciadamente, los medios necesarios de asegurar a X los cuidados que su estado necesita estimadamente, sus colegas”. Está claro que no se trata de miedos materiales, el precio de jornada de esos establecimientos es siempre largamente superior al nuestro.
Es necesario preguntarse también por qué tantos psiquiatras franceses o extranjeros piden venir a la clínica de La Borde, frecuentemente con el deseo de integrarse, aunque mas no sea algunos días, al trabajo cotidiano tal como aquí se practica. ¿Por qué también un número creciente de servicios públicos se encomiendan a la psicoterapia institucional, tanto en su trabajo en el interior del hospital como en su práctica extrahospitalaria, a veces incluso exclusiva?
Es necesario quizás interrogarse sobre el sentido del desarrollo de una red “interasociaciones culturales” (de la cual la asociación cultural del personal de la clínica de La Borde, creada en 1975, fue una de sus iniciadoras) en todo el interior de Francia y también con ramificaciones en el extranjero. Esas asociaciones culturales, de las cuales cada una se desarrolla en el interior de un servicio o de un sector, están constituidas por enfermeros, a los que su contacto cotidiano con enfermos lleva a interrogarse sobre su práctica y el sentido de su trabajo.
La psicoterapia institucional es ante todo un modo de aproximación a la enfermedad mental- y de cada uno de esos que están afectados. Si un clínico como Bleuler opuso la noción de “demencia precoz” a la de “esquizofrenia”, es según él, porque la noción de demencia contiene en ella “la idea de una pérdida irreparable de sus facultades psíquicas”; lo que, constata, es hecho para “paralizar toda tentativa de tratamiento”. “Nos negamos a que por un deslizamiento regresivo, paradojal, las nociones de esquizofrenia y de psicosis no vengan a recubrir en su rodeo lo que recubrían antiguamente las nociones de demencia precoz y de estados deficitarios irreversibles”. Ahora bien, desde hace algunos años, las dificultades financieras de la clínica se han vuelto tales que no alcanzamos a reemplazar el personal que parte en retirada. Es decir, que a pesar del esfuerzo del conjunto del personal curador, la práctica de la psiquiatría tal como nosotros la concebimos está en peligro.
Intentamos en estas páginas precisar nuestra concepción de la psiquiatría y lo que acarrea en las modalidades de organización institucional- siempre a la vez a repensar y a mantener concretamente. Le toca a los organismos sociales apreciar la validez y determinar si este tipo de práctica- que se acompaña necesariamente de una investigación rigurosa y sin concesiones- debe desaparecer o continuarse.
Esperamos que los organismos sociales puedan tomar en consideración algunos de estos elementos de nuestro trabajo, que puedan apreciar su valor para los enfermos y sus familias, y que tengan la voluntad de sostenerlo y de darnos los medios para continuarlo.
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